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Come compilare il quarto (ultimo?) modello di autodichiarazione allo spostamento

l nuovo modello è costituito dalle seguenti parti:

  • dati anagrafici con:
    • Nome
    • Cognome
    • Data e luogo di nascita
    • Indirizzo di residenza
    • indirizzo di domicilio
    • modalità di identificazione
    • utenza telefonica
  • dichiarazione di consapevolezza delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
  • dichiarazione:
  • di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
  • che lo spostamento è iniziato da ___con destinazione ___;
  • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
  • di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione ___ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ___ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti ___ (indicare quale);
  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
  • che lo spostamento è determinato da:
    • comprovate esigenze lavorative;
    • assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
    • situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
    • motivi di salute.
  • Altre dichiarazioni (lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….)
  • Data, ora e luogo del controllo.
  • Firma del dichiarante e dell’Operatore di Polizia.

scarica il modello

https://drive.google.com/file/d/1QHEKyLGS-npjVlnMa8_yV_aTeX1xnblY/view?usp=sharing

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Written by forestalinews

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